改良经口内镜下肌切开术与其传统术式治疗贲门失弛缓症效果比较

报告如下。

1资料与方法

1 .1一般资料

收集2015-2017年在我院消化内镜诊疗中心行手术治疗贲门失弛缓症69例病人的临床资料，术前所有病人均通过食管测压、胃镜检查等辅助检查确诊为贲门失弛缓症。其中POEM治疗42例（A组），Liu-POEM治疗27例（B组）。两组病人性别、年龄、病程、术前贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt）评分及食管下括约肌压力（LES压力）比较，差异均无显著性（P>0.05）。见表1。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备病人术前禁食48 h，并给予肠外营养支持。手术当日内镜下清洗食管和胃腔。

1.2.2 POEM组

①于食管黏膜下注射靛胭脂盐水，应用Flash刀开窗后，沿黏膜下层向下潜行分离，建立黏膜下层“隧道”；②应用Flash刀自上而下行肌切开；③反复冲洗“隧道”，创面止血，明确无出血后关闭“隧道”入口。

1.2.3 Liu-POEM组 ①在胃底黏膜下注射盐水，由下而上多点注射直至食管中段，形成一纵向的黏膜下柱状水柱；②切开黏膜层，内镜下进入黏膜下层后分离，形成一深1 cm左右的黏膜下空间；③自食管端切开肌层，越过贲门至胃底；④关闭隧道。

1.3观察指标

两组术后3、6个月行Eckardt评分，术后6个月检测LES压力，观察两组手术时间、住院天数、术后并发症（发热、气体相关并发症、血常规异常、胸腔积液、反流性食管炎）。

1.4统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计量资料数据以x±s形式表示，符合正态分布的计量资料数据比较采用￡检验，不符合正态分布者的比较采用Z检验；计数资料比较采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床疗效比较

两组病人均成功完成手术，且所有病人胸痛、反流、吞咽困难等症状均较术前明显缓解。POEM组、Liu-POEM组术后3个月与6个月的Eckardt评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组间术后3、6个月Eckardt评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；兩组病人术后6个月LES压力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。术后6个月两组有3例病人Eckardt评分≥3分，临床主要表现为吞咽困难、食物反流等，其中POEM组2例病人Eckardt评分分别为6、7分，LES压力分别为4.45、4.36 kPa；Liu-POEM组1例病人Eckardt评分为8分，LES压力为5.0 kPa，均考虑为术后复发。POEM组复发率为4.8%，Liu-POEM组为3.7%，两组比较差异无显著性（P>0.05）。对3例复发病人进行球囊扩张治疗后临床症状较前好转，目前仍在进一步随访中。

2.2两组手术时间及住院天数比较

Liu-POEM组手术时间明显短于POEM组，差异有统计学意义（Z=6.04，P<0.05）。两组住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组并发症比较

两组术后发热、血常规异常、胸腔积液发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。两组发热病人经物理降温，1d后体温恢复正常，考虑系手术后吸收热。手术后血常规异常病人未见发热等感染相关表现，后复查血常规恢复正常。出现胸腔积液病人无明显临床症状，于术后胸部CT检查时发现，考虑为手术后反应性胸腔积液可能性大，未予特殊处理。Liu-POEM组术后气体相关并发症的发生率低于POEM组，差异有统计学意义（P=0.03）。术后复查时，两组有8例病人诉有泛酸、烧心等症状，其中POEM组4例（9.5%），Liu-POEM组4例（14.8%），胃镜检查均提示反流性食管炎，予以抑酸药物治疗[183后症状明显缓解。

3讨论

近年来，随着消化内镜技术的不断发展，内镜下治疗越来越多地应用于临床。贲门失弛缓症是一种临床少见的食管胃结合部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病，严重影响病人的生存质量。在POEM問世之前，药物治疗、肉毒素注射、球囊扩张、外科Heller手术等都曾广泛应用于临床，但药物、肉毒素注射治疗效果欠佳且易复发，球囊扩张治疗穿孔风险高，外科Heller手术治疗创伤大、治疗费用高。而POEM手术凭借其微创、费用低、并发症少、住院时间短、痛苦小、恢复快等方面的优势，已成为治疗贲门失弛缓症的首选方式。但传统POEM疗法存在手术难度大、操作时间长、皮下气肿等气体相关并发症发生率高等问题。Liu-POEM手术免除建立全隧道的步骤。本文比较了传统POEM与LiU-POEM治疗贲门失弛缓症效果，结果显示，POEM组和Liu-POEM组术后3个月与6个月Eckardt评分比较，差异无显著意义；两组间术后3、6个月Eckardt评分及术后6个月LES压力比较，差异也无统计学意义，提示两种手术方式治疗贲门失弛缓症效果均较好，两组短期复发率低且无差别。本文研究结果还显示，Liu-POEM组手术时间较POEM组明显缩短。传统POEM中，黏膜下“隧道”的建立是环形肌切开的前提，但随着传统POEM的广泛应用，越来越多的学者发现其局限性：①在黏膜下建立“隧道”手术操作难度大，只有具备高超内镜下操作能力的医师才能完成手术，但实际上能掌握POEM的专业医师较少，是传统POEM普及的一大难题；②建立黏膜下“隧道”的过程烦琐，手术时间长，增加了并发症（术中出血、穿孔、感染等）发生的风险，也增加了麻醉意外发生的概率。Liu-POEM由传统POEM改良而成，手术中不需建立长“隧道”，节省了手术时间，降低了手术难度，有利于临床普及，使更多的病人受益。本文研究结果还显示，Liu-POEM组气体相关并发症发生率较传统POEM组明显减少，差异有统计学意义。在传统POEM的手术过程中，需在“隧道”内注人大量气体，环形肌切开后食管肌层松弛，“隧道”内气体易扩散至皮下、纵隔，形成皮下气肿或纵隔气肿。Liu-POEM不需要在黏膜下建立长“隧道”，切开肌层时，黏膜层和肌层被黏膜下柱状水柱分隔开，故皮下、纵隔气肿的发生率较传统POEM下降。另外，在黏膜下建立长“隧道”的过程本身也易导致穿孔，食管腔、胃腔或“隧道”内的气体可经穿孔处进人胸腔或腹腔，导致气胸、气腹的发生。本文研究结果显示，Liu-POEM与传统POEM手术病人术后发热、血常规异常、胸腔积液、反流性食管炎等并发症以及住院天数差异无显著性。

综上所述，Liu-POEM治疗贲门失弛缓症不但继承了传统POEM手术微创、费用低、并发症少、治疗效果好等方面的优点，而且还能缩短手术时间、减少气体相关并发症的发生、降低了手术难度。但目前Liu-POEM问世时间还短，临床实践较少，其应用效果还需要进一步检验。

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