[摘要] 目的 探讨基于区域医学影像平台进行县域放射质量管理。 方法 在基于PACS技术和电信宽带网络相结合的区域医学影像会诊平台的基础上，通过建立数据库、统一放射影像检查图像质量标准、统一放射检查报告区域医学影像平台模板、建立放射质量评判标准、目标和评判方法、流程，观察图像质量优良率、诊断报告质量优良率等指标，构建基于区域医学影像平台的县域放射质量管理体系。 结果 图像质量优良率、诊断报告质量优良率等放射质控指标上升，达到考核目标要求（≥90%）。 结论 通过区域医学影像平台，改变传统放射质量管理模式，可以提高区域内放射检查质量，提高管理效率和时效。
[关键词] 区域；医学影像；放射学信息系统；质量控制
[中图分类号] R197.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）14-0132-04
[Abstract] Objective To discuss the radiation quality control in county based on regional medical imaging platform. Methods Based on regional medical imaging platform with the combination of PACS technology and telecommunication broadband network， we established the database， unified the radiological image quality standards and the regional medical imaging platform templates of the radiological examination report， built the evaluation standards， objectives， methods and processes of radiological quality， and observed the good rate of image quality and diagnostic report quality， in order to build a county-based radiation quality control system based on regional medical imaging platform. Results The good rate of the image quality and the diagnostic report quality increased and reached the target of examination（≥90%）. Conclusion Through the regional medical imaging platform， changing the quality control mode of traditional radiation can improve the quality of radiation examination in the region and increase management efficiency and time efficiency.
[Key words] Area； Medical imaging； Radiology information system； Quality control
余姚市是浙江省的一個县级市，域内目前有三级乙等综合医院1家、二级甲等综合医院1家，二级乙等综合医院1家、二级甲等中医医院1家、二级乙等专科医院1家（精神卫生保健院）、民营医院2家；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）21家。各家医疗机构人员、设备、技术水平参差不齐，且县域内地理环境复杂，既有山区，又有滨海平原，在县域内进行放射质量管理一直是个难题。从2011年起，借助余姚市医学影像会诊平台的建设，我们尝试通过区域医学影像平台进行县域放射质量管理，取得明显效果。
1 构建区域医学影像平台的意义
为实现不同医疗机构、不同医疗信息系统间的信息共享交换问题，在地方财政资助下，以我院为核心建设基于PACS技术和电信宽带网络相结合的区域医学影像会诊平台。利用该平台构建区域数字化医学影像系统，为开展县域放射质量管理奠定物理基础。
1.1 充分利用医疗资源，减少重复检查
通过构建区域性医学影像平台，利用网络技术和信息技术，可以以较少的投入，充分发挥本区域内大型综合性医院在医学影像方面的人才和技术优势，使更多患者能够得到高质量的影像检查服务，使有限的优质医疗技术资源的利用最大化[1-3]。这在目前我国优质医疗资源分布不均衡、城乡医疗水平存在差异的现状下，更凸显了区域性医学影像平台的价值，能极大提高基层医疗机构、特别是广大农村卫生服务机构的医疗服务能力和水平。同时利用平台可以异地调阅医学影像检查结果，从而有效地避免在不同医疗机构重复检查，减少患者医疗支出。
1.2 建立倒逼机制，加快医疗机构数字化建设
区域医学影像平台的建设和推广，要求各医疗结构必须具有数字化放射检查设备和相应数字信息系统，从而使相关医疗机构或主动、或被动向数字化、信息化升级，从而实现区域内放射检查数字化，促进各家医疗机构的数字化、信息化建设。
1.3 基于信息技术的互动交流
基于现有的宽带网络和通讯技术，通过区域医学影像平台，身处不同地区的申请会诊方与会诊者可以实时双向互动交流，补充完善病例资料，了解相关病史和辅助检查资料，实现实时远程医疗咨询与充分交流等，必要时会诊者还可直接指导会诊申请方进行医学检查甚至开展救治。
1.4 基于信息技术的专业培训
通过构建区域医学影像平台，利用多媒体和网絡信息技术，使平台兼具远程医学教育、远程学术会议、远程多科室讨论等功能，可以多种形式进行在线培训，开展疑难病例讨论等，提高基层医疗机构、特别是基层农村卫生服务中心的医学影像服务能力和诊断水平。
2 构建基于区域医学影像平台的放射质量管理体系
2.1 建立区域医学影像资料数据库
数据库是整个区域医学影像平台的核心，是开展县域放射质量管理的关键。从平台建设开始我们就要求各医疗单位成员所有医学影像检查数据均输入平台数据库进行统一管理，用户登陆后根据不同权限可以检索病例、浏览影像和诊断报告、分类统计等。
2.2 统一放射影像检查图像质量标准
标准是开展放射质量管理的核心，没有标准无从评价好坏。我们遵循浙江省放射管理与技术规范和浙江省放射科影像技术和诊断质量评价指南[4]，制定本区域内统一的影像技术质量标准和影像诊断质量标准。
2.3 统一放射检查报告模板
根据放射检查专业要求、结合区域特点和使用惯例，我们制订统一的报告模板，规范报告用语，把报告模板通过平台进行强制推行。影像学诊断报告是临床诊治的重要依据，也是重要的医学文书，加强影像诊断报告的质量控制可以有效的规范标准，提高诊断质量和工作效率[5]。
2.4 建立放射质量评判要求和目的
参照浙江省放射管理与技术规范、浙江省放射科影像技术和影像诊断质量评价指南[4]，制订相关评判要求，具体标准见表1、表2，考核目标要求优良率≥90%。
2.5 建立放射质量评判方法和流程
建立合理的评判方法和流程，是保证评判公正性的关键。在质量评判中遵循随机、双盲的原则，通过系统随机抽取评判病例，隐去相关信息，多人分开独立打分，尽量减少人为干扰因素。
3 结果
本文选择研究实施前（2013年）和研究进行后（2014年），从其中随机挑选1个月，每个月通过系统随机抽选400份检查，对图像质量和诊断报告质量进行评判，结果如下：从表3、表4可见，通过区域医学影像平台进行县域放射质量管理后，各家医疗结构的图像质量和诊断报告质量均得到明显提高。
4 讨论
随着医疗技术的不断发展，放射影像检查作为一种重要的检查和诊断手段，已成为现代临床医学体系中最重要的组成部分之一，在疾病的诊断、治疗、对预后的合理评估、疗效的评价以及随访观察中发挥着不可替代的作用。目前，我国存在城乡之间、不同地区之间的医疗水平差距，优质的医疗资源还不能很好的满足广大人民群众的需求，医疗水平存在显著地域性差异，这在放射影像服务方面同样存在，特别是在广大农村和偏远地区，医疗条件较差，表现更为明显。区域医学影像平台近年来在国内多地逐步推广、建立，取得较明显的社会、经济效益[6-10]，余姚作为国内较早建立区域医学影像平台的地区[11-12]，除了构建平台、通过平台完成医疗工作，还积极探索通过平台介入县域内放射质量控制管理工作。
近年来循证医学的发展，医学影像对临床学科的重要性日益凸显，临床医生越来越依赖影像检查，各家医院放射检查量大幅增长，按照放射科传统的质量控制流程，程序繁琐，效率低下，已经不能适应当前数字化放射科的要求[13-14]，而且区域内各医疗结构层次不同，水平参差不齐，如按照传统的区域放射质量管理模式，安排人员定期或不定期去各医疗机构抽检，需投入大量人力、物力且往往效果不佳，检查结论需人工统计、反馈，问题和结果显现滞后，时效性无从谈起，管理效率和效果大打折扣[14-17]。因此，我们借助区域医学影像平台，创新工作机制，流程重构，充分利用信息系统的强大功能来加强放射质量的管理，使放射质量管理工作纳入信息化轨道。
通过区域医学影像平台的建立，整合区域PACS与各家医疗结构的RIS、HIS系统的互连互通，重新定义和改变放射检查工作流程，在日常工作的每一个环节都存在放射质量控制。从受检者信息输入、医学影像的获取、医学影像的存储及传输、诊断等各个环节，借助平台可以执行严格的质量控制以确保医疗安全；对每一个环节、每一个操作均有相应数据实时记录在平台，对出现的问题可以追溯到个人，责任明确到人，避免侥幸心理，增强医务人员工作责任心。
放射质量管理一般分管理质量评价和技术质量评价两方面[18]，一个就是要求对针对不同的疾病根据病情和影像学要求选择最恰当的检查方法和技术，向医生提供符合要求的优质影像，另一个就是根据所获取的医学影像资料按规范做出相应的诊断结论。高质量的影像将为诊断医生提供完整的影像资料，反之则易造成误诊、漏诊。影像质量受人的技术、设备好坏、检查条件等多因素影响。通过平台建立统一的放射影像检查图像质量标准，严格要求各家医疗机构按标准采用检查方法，也便于各家医疗机构在自身检查设备中按标准对相关检查参数设置预设值，规范图像采集过程，减少设备和人员因素对影像质量的影响，可以最大程度确保影像质量，为诊断医生提供高质量的影像。另外通过区域影像平台的倒逼机制，可以促使各医院进行设备改造、升级，及时更新设备，从而提高影像质量，像直接数字化X线摄影技术较原先普通X线摄影可获得质量较高的图像，对放射诊断工作很有意义[19-20]。
目前在国内包括余姚地区，由于各种原因部分基层医疗机构存在放射工作人员学历、技术水平低下，甚至有非专业放射工作人员从事放射诊疗工作，放射专业知识相对缺乏，通过区域医学影像平台的建设，利用多媒体和网络信息技术，借助平台进行进修、轮训、在线学习、疑难病例讨论等继续教育手段帮助相关人员提高专业知识和技能，而且这种学习不受时间和地域限制；通过实时沟通工具，对日常遇到的问题可以随时双向交流、指导。同时通过区域医学影像平台，区域内各联网医院间对影像图像资源的传输和共享基本不存在延迟，影像专家可以像在本院一样浏览其他医院的影像和报告，可以共享大医院的人才优势、技术优势，弥补基层农村卫生医疗机构放射服务能力，提高影像诊断水平，确保放射服务质量和医疗安全。
区域医学影像平台对放射影像检查图像质量标准、报告模板的统一，可以提高各家医疗机构放射检查和報告的标准化，最大程度减少医师、技师人为因素对放射检查、诊断质量的干扰，通过研究实施前后抽查对比，可以发现区域内各医疗机构放射检查质量大幅提高，不同层级、不同区域的医疗机构放射检查质量不再有显著性差异，区域内医疗机构放射检查趋于同质化[14，21]，确保检查结果可以在区域内互认、共享。
区域医学影像平台设立中心机房，通过数据库对区域内医疗机构的放射检查图像和数据进行统一管理，数据管理中心化、专业化，数据安全性较各家医疗机构各自存放大大提高，更符合放射质量管理和医院管理要求；同时各家医疗机构无需再自建机房、投入昂贵的服务器设备和专职管理人员，可以节省大量宝贵的医疗经费。
通过区域医学影像平台对放射检查数据统一管理，可以使放射质量管理的核心任务即对图像质量和诊断报告质量的检查不再受时间和空间限制，管理人员根据需要可以随时登陆系统进行抽查、监督，不用再安排大量人手去逐家检查，从而节省大量人力和物力；发现问题还可以及时通知相关医疗机构和人员进行整改，避免出现传统质量管理检查间歇中的长时间空档期，对区域内医疗机构放射质量的管理督查从每年有限的几次变为每时每刻的监督，从静态变为动态，质量管理呈常态化。
在县域放射质量管理中，通过对质量高低的评判，奖优惩劣，最终目的促进县域放射检查质量的持续提升。传统管理方式受制于客观条件，对各家医疗机构的抽检样本数十分有限，结果易受检查人员个人水平和情感因素影响，从而干扰评判。而通过平台系统随机抽取评判病例，并隐去相关信息，采用多人独立打分，评判结果客观可信，基本杜绝“人情分”，易使被检医疗机构和人员对结果信服、接受，减少抵触，有利于管理及激发工作人员的积极性，提高管理工作成效。
区域医学影像平台长年累月运行积累大量数据，对相关数据进行分析，不但能发现区域内普遍存在的问题，还能作为质量管理考核的客观依据，可以报送卫生行政管理部门，为相关决策提供帮助。
总之，医疗服务的关键就是质量，通过区域医学影像平台进行放射质量管理，不但可以促进区域内医疗机构放射检查质量的整体提高，促进放射质量控制标准化、信息化，对提高基层医院的管理水平及医疗水平发挥着重要的作用，还能提高管理效率和时效，对分级诊疗、对城乡医疗一体化有积极的意义。
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（收稿日期：2018-01-18）
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