+(yybZhƝv)1bqT+ޮȭߊXB)] )֥*x:M4(b"M'9My4u~"http://www.qzpfhg.com/k/baogao/" target="_blank" class="keylink">报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年7月-2014年7月来本院就诊的100例小儿难治性肺炎支原体肺炎纳入本次研究，其中男48例，女52例；年龄1～5岁，平均（2.2±1.7）岁；病程3～14 d，平均（6.7±3.4）d。入组患儿均表现出剧烈咳嗽以及明显发热征象，肺部听诊可闻及啰音。实验室检测结果提示肺炎支原体抗体MPIgM呈阳性，并经过为期1周大环内酯类抗生素对症治疗无改善；影像学检测结果提示病情加重，且有肺外多系统合并损伤。本次研究均征得入组患儿家长知情同意，并签署书面知情协议，报由医院伦理委员会评审并批准同意。按照RevMan 5.0软件生成的随机数字表法将其均分为对照组与观察组各50例，对照组患儿中男24例，女26例；年龄1～4岁，平均（3.2±0.2）岁；病程4～14 d，平均病程（6.1±2.5）d；肺部听诊结果：30例可闻及大量湿性啰音，29例呼吸音降低；影像学检测结果表明33例单肺可见大片状炎症，10例双肺炎症病变，7例弥漫性间质性肺浸润；21例合并心肌损害，14例合并肝脏受损，8例合并肾脏损害，7例合并皮肤黏膜受损。观察组患儿中男26例，女24例；年龄1～5岁，平均（3.1±0.4）岁；病程3～12 d，平均（6.3±2.2）d；肺部听诊结果：31例可闻及大量湿性啰音，27例呼吸音降低；影像学检测结果表明32例单肺可见大片状炎症，9例双肺炎症病变，9例弥漫性间质性肺浸润；22例合并心肌损害，12例合并肝脏受损，10例合并肾脏损害，6例合并皮肤黏膜受损。两组患儿的年龄、性别、病程、影像学检测结果以及合并症类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组均行常规基础治疗，主要包括止咳平喘、化痰吸痰、退热、雾化吸入、吸氧以及镇静治疗等，同时结合肺外损害情况采取营养心肌以及保肝等相关对症治疗，另视具体情况给予阿奇霉素或三代头孢类抗生素治疗[5]，即按照10 mg/（kg·d）剂量给予阿奇霉素静脉滴注治疗，持续给药3～5 d，然后停药3 d并实施序贯疗法，即按照10 mg/（kg·d）剂量给予阿奇霉素干混悬液治疗，1次/d，持续给药3 d后停止用药4 d，疗程为1个月。若患者应用阿奇霉素治疗1个疗程后未收到满意效果则应与第三代头孢类抗生素联合使用，也可进行药敏试验并根据实验结果采用敏感抗生素治疗，或基于病毒实验检测结果给予抗病毒治疗。观察组在此基础上按照1～2 mg/（kg·d）的剂量给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射治疗，持续给药3 d后改为1～2 mg/（kg·d）醋酸泼尼松片口服治疗，减量给药至7～10 d后停用[6-7]。
1.3 观察指标 观察两组患儿临床症状与体征缓解情况，观察指标涉及肺部啰音消失时间、咳嗽消失时间、住院时间以及体温恢复时间。将入院当日采集所得血清标本作为首次血清标本，若检测提示血清肺炎支原体抗体滴度超出1：160，则应在2周后进行2次抽取血样标本；若取血样本血清肺炎支原体抗体滴度未超出1：160则可将2次抽取血样标本时间定于4周后，并将其列为最后血清标本。检测过程中应注意两次取血情况，注意控制其对于治疗效果的影响程度。此外还应观察两组炎症指标改善情况，观察并对比C-反应蛋白、中性粒细胞比重以及血沉改善情况[8-9]。
1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示并应用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗情况的比较 观察组患儿的临床症状、体征改善情况与住院时间较对照组有明显改善（P<0.05），见表1。
2.2 两组炎症指标改善的比较 与治疗前相比，两组患儿炎症指标改善情况更优，前后差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿的炎症指标改善情况优于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
目前临床对于小儿难治性肺炎支原体肺炎仍缺乏明确定义，但基本已就其病情特点达成如下几点共识：（1）规范给予大环内酯类抗生素治疗1周仍未收到满意效果；（2）伴有多个肺外系统合并性损伤；（3）患儿病程较长，疾病反复发作，迁延不愈[10-11]。小儿难治性肺炎支原体肺炎临床症状与体征并不相符，早期并无明显的肺部体征，然而病情迅速进展，短时间内可导致肺部大面积受累，继而引发胸腔积液以及肺不张等现象，同时造成多个肺外系统损伤，或导致全身炎症反应综合征。现阶段临床仍未明确小儿难治性肺炎支原体肺炎的具体发病机制，但普遍认为大环内酯类抗生素应用于患儿群体产生的耐药性是小儿难治性肺炎支原体肺炎临床治疗效果较差的一个首要因素[12-13]。自Okazaki等2001年对耐药菌株的首次报道至今，越来越多的学者开始关注肺炎支原体耐药的临床研究，并普遍认为靶点基因发生点突变是肺炎支原体耐药的主要影响因素，但截至目前临床仍未研究出一种治疗耐药的特效药物[14]。与此同时，其他病原体感染合并症也同样被视为小儿难治性肺炎支原体肺炎发生的一个重要相关因素[15]。气道黏膜细胞受肺炎支原体感染后导致黏液-纤毛清除系统受损，造成机体抗感染能力弱化，因此有较大几率合并其他病毒或者细菌感染，也可合并条件致病菌感染。近年来也有学者提出新的观点，认为在小儿难治性肺炎支原体肺炎发生发展中，机体强烈异常免疫应答是其中的一个重要机制[16-17]。国内外学者深入研究分析了肺炎支原体感染造成的免疫细胞发育、活化以及亚群分布变化，诸多研究结果证实：相比于普通肺炎支原体肺炎病例，小儿难治性肺炎支原体肺炎患儿外周血CD4+ T细胞计数大幅降低，而CD8+ T细胞计数则大量升高，由此导致CD4+ T/CD8+ T数值大幅降低，而CD3+/HLA-DR+以及CD3+/CD25+两者表达均随之降低，T细胞活化减弱导致B细胞增殖分化受阻，T细胞辅助的抗原特异性抗体也受到影响；与此同时，相比于普通肺炎支原体肺炎病例，小儿难治性肺炎支原体肺炎患儿机体参与免疫调节的几种重要因子也出现明显紊乱征象，多以血清IL-2大幅降低，IL-5、IL-6、sIL-2R、IFN-α、IL-8、IFN-γ以及IL-12等指数大量升高为主要表现，上述免疫功能系统出现的一系列紊乱导致患儿肺内炎症进一步恶化，在短时间内导致肺部大面积受累，继而导致患儿病情迅速进展，成为小儿难治性肺炎支原体肺炎临床治疗中一个不容忽视的重要因素[18-19]。
临床在现阶段多采用阿奇霉素以及红霉素等大环内酯类药物治疗小儿肺炎支原体肺炎。大环内酯类药物能够不可逆地与细菌核糖体相互结合，对于肽酰基tRNA从mRNA上的位移具有阻止效果，从而使氨酰基tRNA结合被阻断，进而对细菌蛋白质合成产生抑制作用。既往临床研究发现，肺炎支原体肺炎患儿阿奇霉素有效血浓度低于红霉素，两者差异有统计学意义（P<0.05），然而红霉素易造成肝功能损害并引发严重胃肠道反应[20]，所以本次研究将阿奇霉素作为治疗首选药物，该药物属新一代半合成的十五元大环内酯类抗生素，具有更广的抗菌谱以及更强的抗菌效力，对于无细胞壁构成的支原体感染具有较为特殊的治疗效果，而且用药次数相对较少，药物组织分布广泛，半衰期较长，具有较高的血药浓度以及生物利用度，较少不良反应。但也有文献[21-22]报道阿奇霉素用于部分难治性肺炎支原体肺炎病例时并无明显效果。考虑到合并其他多种感染以及肺炎支原体耐药性等诸多因素，本次研究在阿奇霉素治疗1个疗程后未收到满意效果时联用第三代头孢类抗生素治疗，或进行药敏试验并根据实验结果采用敏感抗生素治疗，或基于病毒实验检测结果给予抗病毒治疗。
小儿难治性肺炎支原体肺炎多引发机体强烈异常免疫应答现象，笔者为解决这一问题，选择小剂量糖皮质激素方案治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎，结果提示疗效满意。小儿难治性肺炎支原体肺炎发病导致免疫应答机制说明本病可影响机体大量释放炎性细胞因子，治疗前对照组与观察组患儿C-反应蛋白、中性粒细胞比例以及血沉均有显著升高，对于可溶性细胞黏附分子表达产生有效抑制，阻断肺炎支原体肺炎相关的免疫学发病机制。甲泼尼龙琥珀酸钠属于中效合成的一种糖皮质激素，可经由细胞膜扩散并分布至胞质内，与特异性受体相互结合并渗入细胞核与DNA相互结合，进而启动mRNA转录，从而合成多种蛋白酶，此类蛋白酶具有抑制血管扩张、减少吞噬作用、降低免疫活性以及稳定溶酶体膜等作用，从而可有效缓解炎症渗出，加速炎症吸收，对于支气管痉挛也有缓解效果。此外还可改善患儿血管通透性，抑制肉芽组织生成，降低肺外多系统受损以及肺不张等[23]。本次研究在常规治疗基础上采用小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠联合泼尼松治疗RMPP患儿，结果表明，观察组患儿肺部啰音、咳嗽消失时间以及体温恢复时间更早，C-反应蛋白、中性粒细胞比重以及血沉改善更优，同时住院时间较对照组也有明显缩短，组间差异显著而具有统计学意义（P<0.05），充分说明本次小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠与泼尼松联合方案用于小儿难治性肺炎支原体肺炎的治疗收到了满意效果。
综上所述，在小儿难治性肺炎支原体肺炎临床治疗方案中，小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠联合泼尼松效果确切，可在短期内改善患儿临床症状，改善炎症指标，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2014-10-04） （本文编辑：蔡元元）
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