【摘要】 ；目的 ；探讨关节腔注射肿瘤坏死因子拮抗剂联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及不良反应。方法 ；1组关节腔注射肿瘤坏死因子拮抗剂联合口服甲氨蝶呤， 2组口服来氟米特和甲氨蝶呤， 3组只口服甲氨蝶呤。结果 ；1组：关节腔注射肿瘤坏死因子拮抗剂口服甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎起效快， 不良反应少。结论 ；关节腔注射肿瘤坏死因子拮抗剂联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎值得临床推广。
【关键词】 ；关节腔注射；肿瘤坏死因子拮抗剂；甲氨喋呤；来氟米特；类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是以对称性关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性自身免疫性疾病， 若早期不正规治疗， 具有高度的致残性。作者采用关节腔注射肿瘤坏死因子拮抗剂联合甲氨蝶呤（MTX）治疗类风湿关节炎， 效果满意， 现将结果报告如下。
1 ；资料与方法
1. 1 ；一般资料 ；在门诊和住院患者中， 随机选取类风湿关节炎患者60例， 均符合ACR/EULAR2009年类风湿关节炎的诊断标准， 均未用过DMARDs药物治疗， 男12例， 女48例， 年龄18～82岁， 平均年龄（57±14）岁， 随机分为三组， 三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1. 2 ；方法 ；三组均口服相同剂量的泼尼松， 1组：关节腔注射肿瘤坏死因子拮抗剂联合口服甲氨蝶呤， 2组：口服来氟米特和甲氨蝶呤， 3组：只口服甲氨蝶呤。MTX， 每周服用1次， 最少7.5 mg， 最多15 mg， 每周至少服用1片（5 mg）叶酸。定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝功、类风湿因子、抗CCP抗体。1组为关节腔注入重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（rhTNFR：Fc ；强克25 mg/支， 上海赛金生物医药有限公司， 国药准字：S20110004）， 选肿痛明显的关节注入， 膝关节等大关节注入25 mg/次（用1 ml生理盐水稀释）， 指关节等小关节注入12.5 mg/次， 均每周注射1次， 连用3月， 停用强克， 继续服用MTX；2组口服来氟米特（LEF）10 mg q.n.， 口服甲氨蝶呤， 3组只服用甲氨蝶呤。治疗12周， 24周后观察疗效及全身不良反应。
1. 3 ；疗效评价 ；疾病活动程度评价选用DAS 28。疾病缓解评估选用ACR（50）， 改善标准要求肿胀及触痛关节计数改善达50%， 且下列5个参数中有3个改善达50%， ①患者的整体评估。②医生的整体评估。③患者对疼痛程度评估。④功能丧失的程度。⑤急性期反应物（ESR、CRP）的水平， RF、抗CCP抗体水平。
1. 4 ；统计学方法 ；以SPSS11.0统计软件进行分析， 计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 用t检验， 计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验， P<0.05表示差异有统计学意义。
2 ；结果 ；
2. 1 ；治疗前、治疗12周、24周后患者活动程度（DAS28平均值）如表1。
2. 2 ；治疗12周、24周后患者缓解程度ACR（50）平均值如表2。三组比较， 差异有统计学意义。
表1 ；三组患者类风湿关节炎活动程度评价比较
分组治疗前（DAS28）12周（DAS28）24（DAS28）
1组8.682.261.82
2组8.644.662.26
3组8.625.683.28
注：三组比较P<0.05
表2 ；三组患者类风湿关节炎缓解程度评估比较（%）
分组12周ACR（50）24周ACR（50）
1组76.888.6
2组56.270.6
3组48.662.7
注：三组比较P<0.05
2. 3 ；治疗24周患者不良反应如表3。
3 ；讨论
类风湿关节炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病， 是导致人类残疾的主要原因之一。国内外研究证实， 缓解RA患者的临床症状、阻止骨质破坏、预防残疾的发生主要依赖于DMARDs药物。大量的临床观察证实：生物制剂不仅可以改变RA患者的临床症状， 而且可以改变疾病的进程， 美国风湿病学会2008年类风湿关节炎治疗指南， 已将生物制剂称为生物制剂DMARDs。
研究证实细胞因子在风湿性疾病病理过程中起重要作用， TNF是机体自然产生的一种细胞因子， 参与正常的炎症和免疫反应。在RA发病机制的各个环节中， TNF的作用尤为重要， 它可以快速诱导细胞因子（如IL-1和IL-6）和急性期蛋白（如C反应蛋白）产生。重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（rhTNFR：Fc）， 是一种采用重组DNA技术生产的生物制剂， 通过与TNF受体结合， 从而特异性阻断TNF-∝与其细胞表面受体的相互作用[1]。
关节腔注入重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白联合甲氨蝶呤治疗RA， 比口服药物治疗， 疗效快， 维持时间长， 不良反应无明显增多。因例数较少， 需要进一步验证。
参考文献
[1]孙晓云， 苏茵， 任丽敏. rhTNFR：Fc对类风湿关节炎患者血清中致炎及抗炎因子的影响.中华风湿病学杂志， 2006（10）：209-212.
[收稿日期：2014-04-04]
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