腹腔镜在肝胆外科的应用

摘要：目的：综述腹腔镜手术在肝胆外科的临床应用。方法： 查阅和归纳相关文献资料。结果：综述了腹腔镜手术在肝胆胰脾手术等方面的应用，概述了腹腔镜手术近些年来的研究进展。结论：有助于对腹腔镜手术的进一步了解和开展更深一层的临床研究。

关键词：腹腔镜; 肝胆外科

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0301-01

腹腔镜手术具有局部创伤小、全身反应轻、痛苦少、恢复快等优点。近20年的发展使得腹腔镜技术被广泛接受并获得巨大发展。从来没有其他技术能够像腔镜技术这样深刻的影响着外科医生的观念和手术方式。大量的临床实践已证实多种腹部手术能够安全地在腹腔镜下实施，并具有传统手术方式所没有的优越性。以腹腔镜胆囊切除术为代表的腹腔镜胆道手术，是起步最早，发展最成熟的腹腔镜手术；相对而言，腹腔镜肝脏手术、胰腺手术由于手术本身技术难度高、风险大，发展较缓慢，目前仅能开展一些较简单的手术，总体上还处于发展成熟阶段，随着手术经验的积累、手术器械的改进、新技术、新设备的应用，腹腔镜肝脏胰腺手术将很可能成为腹腔镜外科的下一个发展热点。本文就腹腔镜肝胆胰脾外科手术进展作一评述。

1腹腔镜肝脏手术

腹腔镜肝叶切除手术已从起初的局部切除向较大范围的如肝段、 联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除发展。已报道的腹腔镜肝叶切除适应症包括[1-3]: ①血管瘤;②结节性增生;③肝脓肿;④多发性囊肿;⑤肝细胞腺瘤;⑥肝内胆管结石;⑦活体供肝的切除;⑧肝脏恶性肿瘤等。在我国，肝内胆管结石是近几年和以后腹腔镜解剖性肝叶切除的主要适应症，尤其左肝外叶。虽然腹腔镜肝切除术治疗恶性肿瘤的近期疗效是肯定的，但在我国原发性肝癌8 0%左右伴肝硬化，在选择病例上应十分慎重。进行腹腔镜肝叶脏切除的理想病灶位置是肝脏病变比较小，主要局限于I- V段。术者可以根据自己的技术水平扩大腹腔镜肝叶切除.术的适应症。在开展之初，也可选用手助腹腔镜肝叶切除术技术。

2腹腔镜胆道手术

LC已成为治疗胆囊良性疾患的“金标准” 术式，适应证已由原来的慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、 萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎甚至有上腹部手术史的胆囊疾患。但LC的适应证因设备器械条件、手术者的经验及技术掌握的熟练程度而不同，不能一概而论。目前，国内LC术后的并发症发生率已明显降低，低于开腹胆囊切除术的并发症发生率，同国外报道相比无显著差异。LC术中避免胆道损伤至关重要，必须要求每个病例显露出胆囊管、 肝总管和胆总管，做到万无一失；同时也可避免过长管残留，一般来说显露胆囊管、胆总管容易，而肝总管不易显露(尤其肥胖者)，这时可以采用冲吸钝性解剖法显露肝总管；这种方法显露“三管”容易，且不易造成损伤，可以避免胆道损伤的发生。术中胆道造影也可以明确三管关系，而且术中胆道造影尚可发现胆总管结石残留。

3腹腔镜胰腺手术

由于胰腺为腹膜后器官，解剖位置较深，而且紧邻门静脉、肠系膜上血管和脾血管。胰腺手术一直被视为腹部外科的高难度、高风险手术之一。目前 腹腔镜技术被大量应用于腹部外科，但腹腔镜胰腺外科手术发展仍比较滞后， 虽然随着技术水平的提高、经验的积累及手术器械的改进，近年来有了一定的发展但其应用范围、普及程度非常有限， 在整个腹腔镜外科中， 成为仅次于肝脏手术的又一大难点。

4腹腔镜脾脏外科手术进展

腹腔镜脾切除术的适应症包括:①内科治疗无效的部分血液病: 如特发性血小板减少性紫瘫、血性贫血和霍奇金病等。部分血液病患者在接受脾切除术后其症状可能没有得到根本改善。②脾脏良性肿瘤: 如脾淋巴管瘤、脾血管瘤等。可行腹腔镜肿瘤切除、脾部分或全脾切除。③脾恶性肿瘤: 如脾血管肉瘤、恶性淋巴瘤等。脾恶性肿瘤是否适合应用腹腔镜治疗，至今仍有不同意见。在切除脾脏的同时，应注意脾包膜的完整及脾门周围淋巴结的清扫及放疗、 化疗等综合治疗。④脾损伤: 患者生命体征稳定，估计出血不迅猛， 在腹腔镜下行脾修补、部分切除或全脾切除术。⑤肝硬化、门静脉高压伴脾功能亢进，既往有上消化道出血史，胃镜检查有重度的胃 底食管静脉曲张，肝功能Child A级或B级，在行脾切除时可联合门奇静脉断流术，是近几年我国腹腔其次在手术方式的拓展上， 随着技术方法及手术器械的更新，腹腔镜胰十二指肠切除术有望摆脱以往手术时间长、术后并发症率高的情况。

目前,腹腔镜胰腺手术有很大的发展空间。首先在手术的推广应用上，随着经验的积累和技术的成熟，腹腔镜胰体尾部切除等相对较简单的胰腺手术的安全性将逐步提高，有望在条件较好的地市级医院推广；其次在手术方式的拓展上，随着技术方法及手术器械的更新，腹腔镜胰十二指肠切除术有望摆脱以往手术时间长、术后并发症率高的情况，在一些大型医疗机构开展，并进一步完善发展。

参考文献

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