小肠憩室并发坏疽穿孔2例

【摘要】 小肠憩室为肠壁局部病理性囊袋状膨出，发病主要与肠壁局部薄弱和肠腔内压增高有关。一般无症状或无特异性症状，诊断主要依靠内窥镜和影像学检查。小肠憩室无症状者，一般不需治疗，有症状者可先行内科保守治疗，并发出血、严重急腹症或内科治疗无效者需手术治疗，关键要把握好急腹症手术指征。Meckel憩室并发憩室炎或坏疽穿孔时，难以与急性阑尾炎相鉴别。如术中怀疑急性阑尾炎诊断有误，应探查末端回肠。

【关键词】小肠憩室 阑尾炎 肠穿孔

【中图分类号】R 574. 5

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）11-0748-01

小肠憩室临床上较为少见，易于漏诊误诊。我院2013-2014年收治小肠憩室并发坏疽穿孔2例，现报告如下。

1 临床资料

例1：男，22岁。转移性右下腹痛一天，伴有恶心呕吐，发热达38℃。

查体：P： 82次/min，T： 36.8℃，BP：116/65mmHg。腹部软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+），肠鸣音弱。

血常规：WBC 17.69×109/L， NEUT 89.4%。腹部超声：肠间隙探及深约11mm游离液暗区，右下腹见腊肠样回声，考虑为急性阑尾炎。术前诊断：急性阑尾炎，局限性腹膜炎。

行小肠部分切除并端侧吻合+阑尾切除术。术中见腹腔内炎性渗出，阑尾充血水肿，距回盲部40cm小肠对系膜缘，见一3×3×2cm小肠憩室，伴局部坏疽。

无手术并发症，病理示镜下憩室全层出血坏死，伴大量急性炎性渗出；急性单纯性阑尾炎。

例2：男，22岁。脐周疼痛一周，加重一天，入院时呈持续性剧烈腹痛。

查体：P：80次/min，T： 36.7℃，BP：136/80mmHg。腹肌紧张，脐周压痛（+）、反跳痛（+），压痛以右下腹部为甚，未闻及肠鸣音。

血常规：WBC 13.78×109/L， NEUT 68.4%。腹部超声：腹腔探及最大深度35mm游离液暗区，右下腹见腊肠样回声，考虑为急性阑尾炎并穿孔。腹盆腔CT：回盲部渗出，盆腔积液。术前诊断：急性阑尾炎伴穿孔，急性弥漫性腹膜炎。

行小肠部分切除并端侧吻合术。术中见腹盆腔脓性积液约500ml，含食物残渣，阑尾充血水肿，距回盲部50cm小肠对系膜缘，见一5×4×4cm小肠憩室，蒂部坏疽穿孔。

无手术并发症，病理示憩室局部坏死伴肉芽组织形成。

2 讨论

2.1 小肠憩室的发病机制和分类特点

小肠憩室为肠壁局部病理性囊袋状膨出，好发于肠系膜缘，多为单发。发病主要与肠壁局部薄弱和肠腔内压增高有关。

根据憩室壁组织解剖，小肠憩室可分为真性和假性憩室，前者憩室壁含肠壁各层，后者多见，缺乏肌层。根据发病机制，可分为先天性和后天性憩室，绝大多数属后天性。

小肠憩室以十二指肠憩室最为常见，钡餐检查检出率为2%，尸检人群发病率高达10～20%，60～70%发生于降段内后壁，尤其Vater壶腹周围2.5cm内，这与胰胆管、血管穿行致该处肠壁薄弱有关。

Meckel憩室（meckel diverticulum，MD）系最常见的先天性真性憩室，发生率为1～2%，为胚胎期卵黄管回肠端退化不全所致，有独立的血供，通常位于回肠末端10～100cm小肠对系膜缘。因卵黄管内衬细胞具有向多种黏膜分化的潜能，故约60% MD含异位组织，最常见的是胃黏膜和胰腺细胞，并能分泌胃酸和消化酶[1]，易于发生消化性溃疡、出血或穿孔。

2.2 小肠憩室的临床表现

小肠憩室一般无症状，少部分可并发憩室炎、盲袢综合征、消化道出血、憩室穿孔、肠梗阻，甚至肿瘤等[2]，可出现相关症状。常见症状有腹痛、餐后饱胀感、嗳气、恶心、呕吐、便秘、腹泻等，主要与憩室大小、位置、细菌滋生，尤其是憩室开口大小等因素有关，开口越小，憩室排空延迟，越易产生症状。当出现严重并发症时，病人常因急腹症就诊，但均无特异性症状。

十二指肠憩室多见于40～60岁中年人，出现症状者不足10%，并发憩室炎时与消化性溃疡、胆囊炎、胆管炎等疾病类似。

MD大多终生无症状，有并发症者多为低龄儿童及青少年，30岁以后少有症状，其最常见的恶性肿瘤为类癌。因位置临近回盲部，并发憩室炎或坏疽穿孔时，难以与急性阑尾炎相鉴别。结合术中所见，本组2例均诊断为MD伴坏疽穿孔，术前均误诊为急性阑尾炎，其中一例表现为“转移性右下腹痛”。

2.3 小肠憩室的诊断与治疗

小肠憩室的诊断主要依靠内窥镜和影像学检查，但目前对空回肠憩室的诊断仍比较困难[3]。加深对本病的认识和警惕性十分重要。

纤维胃镜及ERCP检查能够确诊大多数十二指肠憩室；消化道钡剂造影小肠憩室表现为与肠腔相连的囊袋状阴影；小肠气钡双重造影特征为肠道一侧出现囊袋状龛影；99mTc核素扫描对含异位胃粘膜的MD具有诊断意义；腹腔镜探查较为理想，即可探查确诊，也可手术切除憩室。

小肠憩室无症状者，一般不需治疗；有症状者可先行内科保守治疗；并发出血、严重急腹症或内科治疗无效者需手术治疗，关键要把握好急腹症手术指征。手术方式有单纯憩室切除、小肠部分切除+肠吻合、憩室内翻缝合、胃转流术[4]等。必要时行术中冰冻病理检查，以排除是否并发肿瘤。

本组2例术中发现阑尾炎症与临床表现不符，遂探查发现为末端回肠憩室病变。因此，如术中怀疑急性阑尾炎诊断有误，应探查末端回肠至少100cm，以排除MD并发憩室炎或坏疽穿孔。

参考文献

[1]王廷，王岭，凌瑞等.常见小肠出血的原因分析及诊治体会[J].中国实用外科杂志，2009，29（6）：502-503.

[2]郑勇斌 赫杰 童仕伦等.小肠憩室并发症的诊治体会[J].腹部外科，2006，19（6）：336-337.

[3]翟会侠.小肠憩室病的临床诊治及病理特点[J].中国误诊学杂志，2005，5（10）：1875-1876.

[4]李华江.80例小肠憩室的手术治疗及疗效分析[J].中国医药指南，2012，10（16）：244-245.

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