新型农村合作医疗

在2003年抗击非典过程中严重地暴露出我国农村公共卫生体系和三级卫生服务网络存在的许多薄弱环节。农村卫生事业投入严重不足，医疗卫生体制改革严重滞后；农村三级卫生服务网络很不健全，运营困难；农村医疗卫生机构机制不活，设施陈旧，人浮于事，效率不高；农村卫生技术人才匮乏，服务水平和质量低下；农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折，全面萎缩。同许多发展中国家一样，我国目前的农村医疗卫生状况、农民健康状况令人担忧。传染病、地方病等仍严重危害着农民健康。全国乙型肝炎病人和病毒携带者有1亿多人，艾滋病病人和病毒感染者有84万人，其中艾滋病病人约8万人，大部分在农村。血吸虫病在局部地区有复发之势。一些地方病发病率仍然很高。农民因病致贫、因病返贫问题突出。所有这些不仅严重威胁着农民的健康，也严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康。因此，进一步解决新形势下的农村医疗卫生问题，成为我们面临的一项十分重大而紧迫的任务。

（摘自国务院副总理吴仪2003年12月4日在全国新型农村合作医疗试点工作会议上的讲话 ）

农村医疗——被人们遗忘的角落

在非典流行期间，许多人在为农村捏着一把汗，幸亏非典只是随着流动人口在大城市中肆虐。如果在农村中传播开，后果不堪设想。此时，人们才意识到平时几乎完全被忽视的农村医疗问题。我国是农业大国，农村人口有9亿，但是他们大多数缺乏最基本的医疗卫生保障。我国农村医疗卫生条件不容乐观。

在2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名。中国在“财务负担公平性”（卫生绩效评估中的一项指标）方面排名188位，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。而上世纪改革开放之前，中国由于实行合作医疗制度，在广大农村建立了各种不同层次的医疗卫生保健机构，使卫生状况显著改善、居民期望寿命显著增加，而被世界银行誉为成功的“卫生革命”。为何在中国经济高速向前发展的时候，我们的农村医疗卫生保健工作却停滞不前，甚至倒退？何以反差如此之大？人们不禁要问中国的农村医疗到底怎么了？

在刚结束的全国政协十届二次会议上，方廷钰委员就大声疾呼，各界要关注农村公共卫生问题，他在题为《切实改善乡村医疗卫生条件》的发言中就指出了农村医疗卫生事业主要存在的几个问题：

投入严重不足，运转日见艰难

公共卫生事业是经济社会发展的一个重要组成部分，是政府的责任，决不是卫生部门的“独角戏”。卫生部门的任务很明确，一是制定政策，实行监督管理，二是提供优质服务，而卫生经费的投入毫无疑问应该以政府为主，决不能将其向社会或市场一推了之。但现在政府对基层农村卫生经费投入的现状如何呢?答案是人均不到城市的四分之一!他举出调研中的一个例子：一个30万人口的县级市，农民占了20万人。全县总卫生经费投入300多万元，15个乡的全部卫生经费投入为147．70万元，其中，退休人员的工资就占了126万，剩下的21万元还要维持232位在职人员的工资生计，结果举债800万元，其中欠药款300多万元，欠基建费200万元，欠工资55万元，欠集资款48万元，令人费解的是，他们竟然还欠世界银行的贷款100万元，有4个卫生院因无力偿还债务被起诉。有一个县全部乡(镇)卫生院在职人员工资差额补贴仅为29．19％，业务经费更是少得可怜，有就给一点，没有就让卫生院自己去挣；一些卫生院矛盾尖锐，上访频繁，已经影响到了社会安定。

网络破损，卫生资源分散

县医院、乡（镇）卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络，用基层的话说“县是龙头，乡是枢纽，村是网底”。目前，县医院的日子还过得马马虎虎，但作为为农民提供基本预防和医疗保障的乡、村两级卫生机构，“枢纽不灵，网底不牢”的现象已经很严重了，再不好好管管，整个网络都有可能瘫痪。虽然有的地方已将乡(镇)卫生院的人员工资、业务经费划到县卫生行政部门管理，但历史欠账仍旧压得他们喘不过气来，许多卫生院实际上已经破产；村卫生所的情况更糟，要么承包给了个人，要么名存实亡。基层的卫生干部还反映，农村的计划生育和医疗卫生工作分属不同单位管辖，但许多计生办也在开展医疗服务，他们经费有保障，又有自己的医疗设备和医务人员，条件往往比卫生院还强，结果造成房屋、设备、人员等资源的重复浪费。

人才设备匮乏，重医轻防突出

方廷钰委员在某省进行调查时，发现那里的乡（镇）卫生院，有21％不能开展“三大常规”检查，23.7％不能开展婴儿接生，34％没有X光机，许多仍然靠血压计、听诊器和体温表“老三样”看病。有的卫生院房屋破旧，耗子成灾，七角钱一天的住院费也没人来住；有的卫生院各种检查化验还用手工操作，连一台半自动生化仪也买不起。调查还发现，大多数卫生院里，中专毕业生占多数，乡医中无学历的也有不少，最大的问题是人才不愿来，来了留不住。有所卫生院本来大专生有7人，由于工资低，条件差，又调走了4人，至于本科生更是稀少了。长此下去，乡、村卫生院(所)靠什么维持?基层的同志还反映，“非典”时期，乡、村两级卫生机构都倾尽人力物力，培训人员，调查巡诊，对疫区来的人进行隔离观察，全都是无偿的，后来也末见补偿，有的地方连一人5角钱的卫生预防保健费都取消了。在这种情况下，农村两级卫生网不得不把工作重点从预防为主转向治疗为主，重医轻防的现象突出，但农民又看不起病，门诊和住院率低，卫生院为了生存只能走以药养医的道路。

断裂的社会与统一的医疗市场——农村医疗不能承受之“重”

农村基本医疗保障恶化的症结何在？清华大学社会学系教授孙立平先生在他的《断裂社会中的农村医疗》一文中指出，断裂的社会与统一的医疗市场的并存是症结的关键。这种断裂的表现之一就在城乡之间。按国际劳工组织发表的1995年36个国家的资料，绝大多数国家的城乡人均收入比都小于1.6，只有3个国家超过了2，中国是其中之一。在此后的几年中，我国城乡之间在收入上的差距更是有增无减。按照有关部门公布的资料，目前我国城乡居民人均收入的差距是3倍，据国务院发展研究中心一个课题组的研究是4倍多，而权威部门未公开发表的研究结论则是将近6倍。如此之大的城乡差距在世界上也是少见的，巨大的收入差距事实上已经使得城市和农村成为两个截然不同的生活世界。

问题在于，在这样一个断裂的社会中，医疗市场却是统一的，医药和医疗的价格是依据城市的标准制定的。甚至诸如什么是疾病、什么样的疾病是可以治疗或不能治疗的、什么样的疾病要进行何种方式的治疗等问题，也是由这个以城市为标准的医疗系统界定出来的。绝大多数农民享受不到医疗社会保障且缺少最基本的医疗条件。与此同时，大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里。在1999年，我国卫生总费用第一次达到世界卫生组织规定的最低标准即占GDP的5％。也就是说，目前我国每年在医疗卫生上的总花费大约是5000亿元，平均每人约400元。但稍微分析一下就可以知道，在这5000亿元中，大部分是属于国家财政投入到城市或由城市居民自己支付的。因此，如果单算城市部分，城市居民的人均卫生医疗费用会大大超过400元或GDP的5％（这个比例可能是畸高的），而农村居民会远远低于这个数字。这种医疗资源的配置不仅直接造成资源分配的不平等，而且由于拉高医疗市场中的价格而进一步恶化了贫困群体的就医条件。

更重要的是，断裂的社会与统一医疗市场的并存，不仅使得农民看不起病，而且也使得任何在农村建立医疗社会保障的措施失去可能。无论是合作医疗制度还是其他医疗社会保障制度，除了国家财政可以提供一些补助之外，大部分费用仍然需要农村自己承担。而在城乡过大的收入差距与统一医疗市场并存的背景之下，这样的合作医疗或医疗社会保障制度是无论如何也无法承担这个由统一的医疗市场所决定的价格而带来的经济重负的。如果再考虑到另外两个因素：一是中国人口中的70％左右在农村，农村人口的绝对数在9亿左右；二是由于体制的以及其他的种种因素，造成医疗价格的畸高。可以说，如果不解决这个问题，任何农村医疗社会保障制度都会被这个市场中的价格所压垮。

中国社会科学院经济研究所副所长朱玲认为，问题主要出在基本医疗保健服务的分配和供给方面。

第一，城乡之间医疗保健资源分配不均等的状况加剧。1998年与1978年相比，我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7％、49.5％和199.5％。可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。全国第二次卫生服务调查结果显示，1997年我国农村年人均医疗费226.8元，与1992年相比，每人门诊费用增加了3.3倍，住院费用增加了2.1倍，远远超过同期农民收入增长。难怪国家在此期间虽然对农村三级卫生网投资不少，农民还在抱怨就医不便药品太贵。这说明，仅仅是由于投资没有完全落到农民最需要的地方，这类项目就难以收到预期的社会效果。

第二、政府对药品销售环节管理监督不力难以遏制肆意违规加价的行为。在药品涨价速度高于农民收入平均增长速度的情况下，低收入人群的医疗服务可得性必定下降。农民反映说：“现在家里人生病只能小病硬扛，大病等死！”这种强烈的愤慨听来令人震撼。

第三，公共卫生机构的运行主要依赖于收费由于医疗服务定价偏低，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品。至于村庄里的个体乡村医生，尽管多半就是原来的卫生员或赤脚医生，但由于其收入直接与医疗服务供给和药品销售挂钩，也不再能胜任一些具有社会目标的职能。原因在于他们对利润的追求既与群体预防和健康教育一类的公共保健活动目标不相容，又与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。

第四，疾病预防项目的公共投资不足加之预防保健网的部分私有化和市场化，健康教育活动开展不力。自经济改革始，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小。减少的趋势以1978年—1993年期间最为明显，从0.11下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年不过人均1.3元（World Bank，1997数据）。如果考虑到此间通货膨胀的因素，这实际上呈现的也是下降趋势。

近20年来，由于人口流动增加、生活方式和饮食结构变化以及环境恶化等原因，农村常见病多发病已扩展到非传染性慢性疾病。无论何等人家，但凡有人患此类疾病，多半都会使全家生活水平因连续不断的医药支出而下降，有些家庭还因此陷入贫困。倘若患者恰恰是主要劳动力，那就连维持家庭正常收入水平都成了问题。这正是近年来贫困问题研究中时常提到的因病致贫的情形。这些疾病的发生率原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫活动范围，并未延伸到非传染病预防领域，农村健康教育的经费无保障，基层卫生人员的培训又不足，故而难以开展有效的卫生宣传咨询活动。

路在何方？——走出农村医疗困境的探讨

孙立平先生认为重建农村公共医疗体系的一个基本前提，就是建立一个低价格运行的农村医疗卫生体系的运行机制。对如何建立起这样低价格运行的农村医疗卫生体系的运行机制，他认为首先这个机制以及在这个机制基础上建立的农村医疗卫生体系，没有国家的投入是决然建立不起来的。改变政府医疗投入在城乡之间严重失衡的现象，加大对农村医疗卫生的投入。

如何使政府的这种投入能够产生预期的效果？他提出这样几种设想：第一，建立一种半商业性质、半社会保障性质的农村居民医疗保险，部分解决农民的大病医疗问题。第二，直接向农民发放医疗券。这种医疗券可以按照一定数额每年向农民发放。农民在就医时可以用医疗券支付一定比例的医疗费用。对于医疗券本身，可以全家合起来使用，如果年内没有用完，可以跨年使用。第三，以基金项目运作的方式，改善农村的公共卫生条件，解决包括饮用水、厕所等在内的对农民健康有直接影响的环境问题。

而在市场方面，应当考虑这样几点：第一，建立用于农村医疗的药品的集中采购制度，形成对农村的药品专供系统。正如许多研究所表明的，目前我国药品价格畸高的现象是不正常的，许多药品的成本和出厂价很低，药价是在流通的过程中上去的。实行这种集中采购制度，无疑可以使药品的价格下来一大块；第二，在农村地区真正实行医药分离的制度，以消除推动药品价格不合理上升的动力；第三，鼓励私人医生开业，形成竞争性的医疗市场，从而使医疗价格保持在一个相对合理的水平上。同时，应当考虑发挥非政府组织、志愿者组织和农村社区组织在农村医疗方面的作用。其中，在制度和政策上鼓励发展致力于改善农村医疗卫生状况的民间非政府组织，包括为国外有关非政府组织在这方面的工作提供方便；鼓励制度化的志愿者活动，包括鼓励医生下乡，为农民提供医疗服务；发挥农村社区组织的作用。

朱玲则提出“需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性（即保障服务供给提高服务质量，使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的服务）与可得性（即规范医药机构行为、遏止医药价格飞涨。并实行收入再分配，使全体国民尤其是低收入者有能力购买这些服务）。第一，实施对政府监管部门的有效监督。加强对药品生产、销售环节和医疗机构的监管，第二，重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高，通过立法保证村级公立卫生室像村庄小学一样有稳定的财政支持。第三，投资于村卫生员的教育和培训。提高现有村卫生员的技能并培育医术更高的后备力量，改善服务质量。第四，增加对农村防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预项目的投资。第五，实施医疗救助计划，缓解因病致贫和因病返贫的现象。”

苏州大学苏南发展研究院社会发展研究所所长林闽钢博士在《合作医疗制中国农村度的公共政策分析》一文中指出，在今天在城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公，农村合作医疗资金断流的情况下，政府应该增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向农村倾斜。并提出了中国农村合作医疗制度改革对策。第一，国家应尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。第二，国家应把农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去。第三，国家应把农村合作医疗保健制度建设作为农村基层工作的重要内容，列入各级党、政的重要议事日程。第四，建立和完善农村合作医疗保险组织。第五，要建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制。第六，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。

基本医疗服务广泛的可及性和政府对群体预防活动的强有力支持，曾经是中国农村健康事业取得伟大成就的重要原因。在从计划经济走向市场经济的过程中，基本医疗保健服务供给领域所出现的问题，可以说是部分地丢失这一传统的结果。这表明，预防医疗保健是一个不能简单听凭市场调节的领域。在既不缺医又不少药的情况下，这些问题的解决取决于对这一产业的有效治理，即对基本医疗保健服务领域进行有效率的监管和操作。

试点——新型农村合作医疗迈开第一步

没有健康，就没有人的全面发展，就没有全面小康。9亿农民的“看病难”、“因病致贫”问题深深地牵动着中央领导的心。为此，党的十六届三中全会明确提出，要改善乡村卫生条件，积极建设新型农村合作医疗制度，实现对贫困农民的医疗救助。

2002年10月29日，建国以来第一次由国务院召开了全国农村卫生工作会议，也第一次以中共中央、国务院的名义下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。《决定》明确规定：各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度要不低于同期财政经常性支出的增长幅度。从2003年到2010年中央及省、市、县级人民政府每年增加的卫生事业经费要主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费，农村卫生服务网络建设资金等。

2002年12月28日，《中华人民共和国农业法（修订草案）》经九届全国人大常委会第31次会议审议通过，并定于2003年3月1日起正式施行。新修订的《农业法》明文规定：“国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”。

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。《意见》提出：新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2－3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”

2003年12月4日，全国新型农村合作医疗试点工作会议召开。会上，国务院副总理、国务委员吴仪要求全国上下“扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作”。

2004年1月13日，针对各地组织开展新型农村合作医疗试点工作所反应出来的问题，国务院转发卫生部等11个部委《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。

其实，早在2002年10月《关于进一步加强农村卫生工作的决定》颁布以后，在从东部、中部、西部、东北部选出的浙江、湖北、云南和吉林四个省份，一个由政府组织，农民自愿参加，以大病统筹为主的农村合作医疗制度改革的帷幕已经拉开，而建立新型农村合作医疗的资金来源是：农民每人每年拿10元；地方财政给每人每年补助不低于10元；中央财政给每人每年补助10元。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖全国的农村居民。

2003年初，云南省政府把启动全省20个试点县以大病统筹为主的新型农村合作医疗试点工作，作为年内重点办好的八件实事之一来抓，使云南省的试点工作走在了全国前列。按照部署，云南省选择了分布在16个地州市的20个县开展新型农村合作医疗试点工作。省政府成立了由政府分管领导任组长的协调领导小组，落实了主办、协办副省长及责任单位、责任人、督办人。省级财政年初就按20个试点县应参加合作医疗人口总数预留了3904万元的合作医疗专项补助金，并安排了600万元贫困医疗救助基金，120万元启动经费。各地州市也积极筹措配套资金，保证了试点工作的顺利进行。同时，省级财政安排5960万元，建设240所乡镇卫生院、500个村卫生室；地、县两级筹资5493．4万元，用于311个乡（镇）卫生院和1087个村卫生室的基本建设。20个试点县也因地制宜建立了新型农村合作医疗资金运作、财务管理、审计监督等制度，制定了农民群众就诊、转诊、用药、减免补偿等管理办法，对住院等大病给予医疗费用补助外，对一些小病也给予一定的补助，甚至没病的每年还可享受一次免费常规健康体检。

湖北省是全国4个新型合作医疗试点单位之一。该省首批试点为武穴、长阳、谷城、老河口、公安、丹江口、云梦、大冶等8个县市。新型农村合作医疗由政府、集体、个人共同筹集资金，人均筹资年标准为中央10元，地方10元，个人10元。该省试点工作自2003年7月1日启动以来，各试点县市根据当地经济发展水平确定农民个人缴费标准。其中，长阳、丹江口、老河口的农民个人缴纳经费标准为10元，其余5县市均为15元，筹资标准均低于当地农民上年人均纯收入的0．5％。同时，省、县市两级严格兑现承诺，及时拨付专项资金，使参加新型农村合作医疗的农民及时得到医疗费用的补助。据了解，湖北省8个试点县市参加合作医疗的农民达241．9万人，占应参加人数的65％。

吉林省新型农村合作医疗试点工作也取得积极进展，得到了国务院副总理吴仪的肯定。截至目前，全省已有214．5万农民加入试点。2003年初，吉林省在九台、蛟河、公主岭、敦化、镇赉、扶余等6个县（市）进行新型农村合作医疗试点。截至去年年底，6个试点县（市）参加新型农村合作医疗的农民达214．5万人，累计筹集新型农村合作医疗基金6709．7万元。吉林省卫生厅厅长李殿富表示，今年吉林省将在10个市（县）开展新型农村合作医疗试点基线调查，涉及农村人口达680万，占全省农村总人口的45.9％。

浙江省有27个试点县共有842.64万农民参加了新型农村合作医疗，占试点县农业人口的80%。各级政府财政对每个参保农民的补助基本达到省政府提出的不低于15元的要求，最高的达到55元。27个试点县实际到位合作医疗资金3.34亿元。其中，省财政根据各试点县实际参保人数和试点启动时间，2003年已补助1497.06万元，2004年预算又安排了5000万元；地市级财政补助155.08万元；县财政补助7884.79万元;乡镇财政补助6561.14万元;村集体经济资助3667.56万元;农民个人缴费1.36亿元。27个试点县的实施方案，对每个参保农民的筹资水平平均为每人每年47元。其中，经济相对发达地区的试点县的筹资水平绝大部分在人均50元以上，最高的达到80元，农民个人出资人均20—40元；经济欠发达地区的试点县的筹资水平一般在人均30—40元，农民个人出资人均10—20元。

各试点县都采取多种措施来方便农民结报。萧山、镇海等地的参保农民在办出院手续时同时给予报销补偿；开化等县由经办机构通知报销农民到附近金融机构取款；秀洲等地由联村干部将报销款送至农民家中，避免了参保农民为报销而往返奔波，试点工作实施半年多来，各地已为71562人次的参保农民报销住院医药费和门诊指定病种大额医药费8545.27万元，占参保农民实际医药费的四分之一。各试点县都以县级大病统筹为基本方案，从农民住院医药费500元-1000元开始起报，部分县实现了零起报。封顶线一般在2-3万元，最高的达到5.6万元。2003年，嘉兴市秀洲区参保农民结报得到2万元以上的有6人，最高为3.5万元。

各试点县按照精简效能的原则，加强县级经办机构建设。目前，27个试点县中有16个县（市、区）已正式成立了由同级机构编委批准建立的县级经办机构，落实工作人员63人，平均每县3.6人。落实经办机构专项经费670.5万元，平均每县24.83万元。并在资金监管、医疗服务管理、方便参保农民结报、事务公开等方面做了积极有益的探索。浙江省新型农村合作医疗试点的主要举办形式为县级大病统筹，嘉兴市各县还以乡镇级统筹解决小额住院医药费用和门诊费用为补充。大部分试点县新型农村合作医疗的日常管理工作由卫生部门确定负责承担，部分试点县还积极探索由社会保障部门、商业保险公司经办。

问题——不容忽视

首先，新型农村合作医疗试点一年来，某些地方也出现了一些负面现象：某些基层干部为追求政绩，或者为扩大农民参合率以保证基金支付，强迫农民参加合作医疗；或者盲目追求试点数量、定指标、赶进度，向乡村干部搞任务包干、向农户搞摊派；有的强迫乡(镇)卫生院和乡村医生甚至民办教师代收代交；有的未征得农民同意就向企事业单位或金融机构借贷垫付等。如湖南省桂阳县实际参加合作医疗的农民仅占农业人口的5.85%。为了提高合作医疗覆盖率，要求各乡镇在2003年9月20日前务必使参加合作医疗的人数达到农业人口的40%，许多乡镇因不能完成县提出的40%的指标，采取了未完成指标的部分由乡镇干部与卫生院先垫资上缴、再继续动员农民参加合作医疗的做法。据核实,到9月20日止,在各乡镇上缴县合作医疗基金帐户的资金中，有29个乡镇共垫资2629930元；截至10月22日，仍有28个乡镇垫资1968340元，核减垫资后参加合作医疗的农民实际人数应为168615人，比桂阳县政府9月20日上报的人数少98417人。

其次,农民对合作医疗到底能走多远还缺乏足够的信心.卫生部此前对2960户农民的调查显示，有1/3（897户）不愿意参加合作医疗，在陕西省旬邑县原底乡对301户的调查对象中，只有36%的农户对合作医疗满意或比较满意，44％的农户愿意参加合作医疗，56％的农户不愿参加。导致农民对合作医疗这种多元化的价值判断因数很多，但合作医疗的起起落落,以及农民对合作医疗的组织者不太信任无疑也是重要原因.农民很难淡忘在既往的合作医疗中干部及其家属往往多拿药,拿好药,带头欠费,而一般村民享受不到同样的待遇。另外,近年来基层政府在工作上的失误以及基层政府自身的困境所形成的积怨更不容忽视,目前,许多地区尤其是中西部地区的“三金欠款,财产保险资金强制性向人身保险金转移”等历史旧帐还没有彻底清理完毕,都不同程度地导致农民对合作医疗缺乏信心。

第三,在资金筹措上遇到了一些两难的问题,如供求双方都会出现“逆向选择”,无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗制度，健康人群却不愿参加,一些村委会通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在这些人身上而使其他人家不再愿意缴款。不过，含有公共补贴的合作医疗既然是村庄提供的福利，就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下，往往是以损失制度为代价而使组织者得以解脱。还有就是患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能受到低收入人群的补贴。但倘若根据收入水平缴款，一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本，另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则，则难以防止患者的过度消费行为。

第四,目前农村合作医疗停留在政策层面，缺少法律保证，筹资存在不稳定因素，在实践中工作难度较大。农民个人缴费部分的资金收缴，仍然采取由村或乡镇负责收取的办法，依靠行政手段推动的成本较大，易受人为因素影响，缺乏长效、规范、有效的筹资机制。从试点情况来看，各试点县的实施方案还存在着一些问题。如各试点县的启动时间、资金收缴时间不一致，多数没有与财政年度接轨，给后续管理增加了难度,部分试点县在参保农民的费用结报上限制较多，如起报线较高、自付比例负担较重、封顶线过低、参保农民得不到更多实惠，而合作医疗基金据预测有较多沉淀；部分试点县把合作医疗与医疗救助混淆，从合作医疗基金中提取5-10%的资金作为医疗救助基金，削弱了保障水平。不少试点县“小病在社区、大病进医院”的医疗服务格局尚未完全形成；部分试点县对加强本地医疗机构基本医疗服务能力的措施不够有力，以致当地农民患病后转到上级大医院的病人较多；各试点县对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效的费用控制办法。

第五,对于农民工的医疗保健问题也应引起重视,浙江省人大代表张力成在《关于尽快建立弱势群体医疗救助制度的议案》中说“仅在浙江瑞安市人民医院，去年就有200多名病人因无力支付医药费而一走了之，欠下医药费用70多万元，他们中大部分是外来务工人员、流浪者和贫穷无助者。”目前我国外出务工的农民已接近1亿人，他们属于第三人群，既不完全属于农民又不属于城市居民。因为高强度的劳动，以及恶劣的居住条件，所以疾病的发生率非常高。如果他在城市里发生疾病到农村去报销，那会给农村的医疗保险资金带来较大的压力，而且在城市里发生的疾病叫农村的乡亲来承担，这有欠公平。所以对农民工的情况应该制定一些补充的保险措施。

正如吴仪副总理强调指出“新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具体工作中会遇到许多困难和问题。这些问题决定了建立新型农村合作医疗制度不可能一蹴而就，各地区、各有关部门对此要有足够的认识和思想准备，既不能操之过急，又不能有畏难情绪，要结合实际，采取有力措施，突破难点，认认真真、扎扎实实地搞好试点，探索出有效办法和成功经验，在试点成功的基础上逐步推开，为全面建立新型农村合作医疗制度奠定坚实的基础”。

相关链接：我国农村合作医疗制度的演变

我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助互济。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社会要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。1959年11月在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部关于全国农村卫生工作会议的报告及其附件，并要求各地参照执行。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题。在此基础上，1979年有关部门发布了《农村合作医疗章程》（试行草案）。但是20世纪80年代由于集体经济组织的瓦解，收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化，合作医疗制度迅速衰落。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至今5%。1989年统计资料表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4 8%，自费医疗制度再次成为农村主导地位的医疗制度。