公立医院服务质量改进研究

检查合理性（85.97分）、及时响应（85.89分）和倾听诉求（85.77分）等指标体验度较高，在同级别指标评价中排名前五位；相对而言，保健建议（81.11分）、卫生间干净舒适（78.30分）、就诊流程便捷（78.01分）、交通便利（77.08分）和物有所值（74.57分）等指标体验度较低，在同级别指标评价中位居后五位。

以观测指标体验度（患者实际感知）得分为横坐标，以指标相关性（患者认为的重要程度）分析为纵坐标，可以得出深圳市公立医院门诊战略性资源优先配置图（见图2）。

五、改进公立医院服务质量建议

（一）区分服务质量改进工作中的轻重缓急，提升工作效率

质量管理理论中的PDCAm环质量管理工具推崇持续改进的质量管理理念。通过发现并优先解决首要关键质量问题，完成一次循环，服务质量上一个台阶，随即进入下一个循环，再解决另一个质量问题，不断循环形成阶梯式的上升路径，从而形成持续改善的质量管理理念。

从资源配置图可以清晰地看出就医成本、就医流程便捷和保健建议属于亟待改进的问题。就医成本相关性较低，而且就医成本的改进涉及因素多、需要时间长。就医流程归属就医效率二级指标，相关性也较低。而保健建议归属医护专业素养二级指标，医护专业素养的相关性最高，因而保健建议的相关属性在PDCA循环质量管理中被确定为首要关键质量问题，其次是优化就医流程，再次是促进就医成本趋于合理。

（二）建立现代化的医院诊疗服务模式

1.“以患者为中心”的诊疗服务模式

保健建议从专业上属于医护诊疗服务模式范畴，可以通过建立“以患者为中心”的诊疗服务模式解决这个首要关键质量问题。有些城市的三甲医院已经率先更新医疗服务模式，极大地提升了患者满意程度，降低了医患纠纷发生率。

作为医疗卫生行业的管理者应采用培训、宣讲方式，让更多的医护人员了解和接受现代医疗服务正由以疾病为中心，转变为以病人为中心的诊疗理念；运用政策导向引导医护人员诊疗服务模式向预防、保健、治疗、康复型转变。

在引导并激励医护人员建立“以患者为中心”服务模式的同时，公立医院应为医护个体能够实现此诊疗理念提供系统支持。可开发“诊疗一卡通”自助模式。患者在门诊就诊过程中，以磁卡、IC卡等为载体，通过计算机系统自助建卡、发卡、付费、挂号、打印清单，并通过自助系统及银行终端设备共同传递患者的基本信息、医疗信息、费用信息等，实现诊疗全过程的自动化和诊疗记录的数字化。可实现预约服务并建立移动医疗云平台，患者可以随时随地挂号、缴费、查询检验检查结果及处方信息，为缩短等候时间、改善就医体验开辟新的途径。

2.以医师主导的服务模式

Health It Now网站数据显示，2011年医疗类APP销售同比上升了约250%。预计到2015年，全球会有超过5亿人手机中装有至少一款医疗类APP。目前的移动互联网环境为“以医院主导的”传统服务模式，向“以医师主导的”服务模式转变提供了技术支持。

推进以医师为主导的服务模式，一是建立全科医师和专科医师不同的培养模式和入职途径。全科医生在社区服务大众，提供包括疾病的诊断、治疗、保健、传染病预防监测、慢性病管理、健康咨询和病人转诊服务；专科医师则需要在某一特定疾病领域进行持续的研究和实践。二是建立社区医院和专科医院分级医疗和双向转诊合作机制。社区医生承担首诊门诊任务，社区医生可以和专科医师（即住院医师1通过移动医疗服务形成稳定的联系和沟通。社区医生带上移动医疗诊断设备，就可以随时请专科医师进行远程会诊，对确定需要专科医师治疗的患者立即进行上转，经专科医师诊断明确或者经治疗病情稳定而“下转”的患者返回社区后，可以在专科医师指导下继续进行治疗和康复管理。三是帮助人们形成自己的私人医生或者家庭医生，实现一对一的实时动态健康管理和慢性病治疗管理模式。

（三）预约就医，提升患者就医体验

就医效率中的三级指标，预约挂号便利得分（90.83分）远高于患者总体体验度（82.77分）。近年来，深圳医疗行业管理部门为改进患者就医效率，大力建设预约所需的基础设施，实现了网上、电话、现场多种预约渠道。使用过预约服务的87.29%的患者体验感受都选“好”，97.71%使用过预约服务的患者表示还会再次使用预约服务，这说明使用医疗预约服务对提高患者就医感受有正向作用。

但是使用预约服务就医的患者在本次调研中只占37.22%，没有使用预约服务的原因如表4所示。

分析不使用预约的原因，可以发现市民认为“无需预约”和“就医习惯”占了68%。另外表示“不清楚预约方式和此项服务”的市民也占了20%多的比例。

推进预约就医，一要利用公共媒体和医院现场加大就诊预约服务的宣传；二要组建由信息技术工程师、商业分析师和医管专家组成的团队，开发更为先进的预约系统，能在几分钟之内为患者得出一个最优的预约安排，满足患者个性化服务的需求；三是医院管理者要逐步扩大预约放号就医的比例，并保证预约服务的就医有效性并逐步形成非急诊不预约不能就医的制度；四是完善预约网站中的专业辅助信息。18.05%的被调查者选择了不清楚预约方式，这可能与患者根据网站信息无法确定自己将要就诊的科室有关，预约网站应依据使用者的体验来完善网站的辅助信息，同时对预约客服中心的代表进行专业化的培训，以便给预约者有效的预约指导。

（四）优化就医流程，节省就医者时间和精力

就医效率中的三级指标，就诊流程便捷得分（78.14分）远低于患者总体体验度（82.77分）。就医成本不仅包括费用支出还包括时间导致的精力和体力付出。因而提升就医流程便捷程度，减少患者的精力支出也是减少就医成本的途径之一。

要“以患者为中心”，合理安排专业科室的位置和辅助功能科室的数量；为改变各专业科室间垂直分隔管理造成的患者多次奔波，主管部门应做出长远规划，引导各医院分步骤建设团队合作医疗系统、综合性病历管理系统和专家团队综合医疗治疗系统，实现主要医生负责制的就诊模式；利用新技术进一步完善医院管理信息化水平，普及“诊疗一卡通”，创新性地推出诊疗服务云平台，为患者提供随时随地挂号、获取诊疗信息的便利等。

（五）重视医疗服务的功能质量

格罗鲁斯认为服务质量主要包括技术质量和功能质量两个方面。本课题研究也印证了医疗服务质量包括技术质量和功能质量。如表1所示，在21个三级指标中，技术性指标5个，其它都是非技术性指标。这说明患者不仅关注医疗技术质量，同时对医疗服务的功能质量的需求也日益增强。刘芸在2013年进行的中国医疗服务质量核心影响因素的研究中，将医疗服务质量影响因素划分为医疗服务可获取性、医疗服务专业化能力及医疗服务效果。与功能质量相关的医疗服务可获得性因素与医疗服务专业化能力在因子累计效率上已超过74%，而与技术质量相关的医疗服务效果的因子贡献率为13%左右，该研究得出结论功能质量比技术质量对于当前中国医疗服务质量的影响力更大。该研究进一步指出中国目前医疗效果的水平已经取得不错的成绩，因此提高技术质量对医疗服务质量水平的帮助不明显，而在功能质量上投人更多的重视会明显提升患者的就医感受。这在经济发达地区患者对医疗服务质量的评价中表现尤为明显。周蒙滔2008年在浙江省温州市的4家医院开展的调研和伍志刚在湖南省10家三甲医院开展的相关调研也得出了相近的结论。

医疗卫生系统的管理者应在专业培训以外，开发与人际关系管理相关的培训课程，比如医院服务价值观、“以患者为中心”服务理念养成的课程，和促进医患间有效沟通的技巧养成课程；塑造本医院独有的、专业的、充满善意的文化环境。现在公立医院的环境力求做到了整洁，但外在环境大多苍白无力，不能传递出任何代表本医院文化的气息和医院的关爱之情；借助志愿者的帮助满足病患在就医过程中的精神需求。

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