[摘要] 目的:探讨分化型甲状腺癌再次手术的原因及对策。方法:回顾性分析本科2000年1月～2007年1月收治的甲状腺手术后病理证实为分化型甲状腺癌需再次手术治疗的45例临床病理资料。结果:45例再次手术患者原因为将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变35例(77.7%),首次手术时25例术前未行定性检查,8例病理误诊为良性,首次手术术式选择不当33例(73.3%),术后病理证实癌残留19例(42.2%),术后复发2例(4.4%)。发生短暂喉返神经损伤2例,短暂低钙抽搐2例,发生术后窒息1例,全组无手术死亡。再次手术者术后随访3～7年,平均随访5年,1例手术后34个月死于肺及骨转移,5年生存率为97.77%。结论:甲状腺癌的临床及病理误诊,手术切除范围不够是造成再次手术的主要原因,提高对甲状腺癌的认识水平,强调术前B超+穿刺细胞学检查,常规术中快速冰冻切片,选择正确的手术方式是避免甲状腺癌再次手术的重要环节,熟练掌握再次手术的入路及技巧是确保再次手术成功的关键。
[关键词] 分化型甲状腺癌;再手术;原因;对策
[中图分类号] R736.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-024-03
Analysis of 45 patients with differentiated thyroid carcinoma undergoing reoperation
LI Dingjun, ZENG Yuehong, CHEN Zhou
(Department of Generral Surgery,Yiyang City Central Hospital in Hunan Province, Yiyang413000, China)
[Abstract] Objective: To explore the cause of reoperation for differentiated thyroid carcinoma and their countermeasures. Methods: The clinicopathologic data were retrospectively analyzed from 45 cases of differentiated thyroid carcinoma confirmed by postoperative pathology undergoing reoperation from January 2000 to January 2007. Results: 45 cases undergoing reoperation, 35 cases (77.7%) were misdiagnosed as thyroid benign lesion in whom 25 cases didn"t received qualitative examination and the other 8 cases were misdiagnosed as benign lesion by pathology. Of all 45 reoperative cases, 33 cases (73.3%) underwent inappropriate surgery firstly, 19 cases (42.2%) were confirmed as residual carcinoma by postoperative pathology and 2 cases (4.4%) relapsed. Of all 45 cases, 2 cases were in the presence of recurrent laryngeal nerve injury transiently, 2 cases convulsion by hypocalcemia and 1 case postoperative asphyxia. None of all 45 cases were dead. During a follow-up period of 3 to 7 years (mean 5 years), 1 case died from pulmonary and osseous metastasis 34 months after surgery, with a 5-year survival of 97.77%. Conclusion: The insufficient extent of thyroidectomy resulting from clinicopathologic misdiagnosis of thyroid carcinoma is the major cause of the reoperation. Increased cognitive level of thyroid carcinoma, emphasis on the preoperative mode B ultrasonic inspection plus cytological examination, intra-operative rapid frozen section in routine and appropriate selection of surgical technique may be the important keys to avoidance of reoperation of thyroid carcinoma. And proficiently mastering the surgical approach and technique can be the key to ensuring the successful reoperation.
[Key words] Differentiated thyroid carcinoma; Reoperation; Cause; Countermeasure
分化型甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤,占所有甲状腺癌新发病例的80%,因其分化程度高,预后较好,10年生存率可达90%以上[1],但如果首次外科诊治延误或术式选择不当,部分患者发生复发、转移,甚至死亡[2]。本科2000年1月～2007年1月收治的甲状腺手术后再次手术的分化型甲状腺癌再次手术45例,现分析报道如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
本组45例中,男16例,女29例,男女比例为1:1.8,年龄29～72岁,平均41.5岁。其中2次以上手术者9例,6例为癌残留,3例为转移癌,首次手术在外院施行者39例。其中16例在中心卫生院手术,术前、术中均未行定性检查,23例在二级医院手术,9例术前、术中未行定性检查,6例术前穿刺细胞学检查为良性,未行术中快速冰冻切片,8例行术中快速冰冻切片,5例诊断为良性结节,仅行肿瘤挖除术,3例病理可疑癌仅行部分切除, 术后病理会诊确诊为甲状腺乳头状癌。首次手术在本院施行者6例,均行穿刺细胞学检查及术中快速冰冷切片,其中3例术前穿刺细胞学检查发现异形细胞行术中快速冰冻切片,2例不能确定良恶性,1例为乳头状癌Ⅰ级,未行规范化手术,另3例术中快速冰冻切片诊断为良性,经外院病理会诊均为分化型腺癌。
1.2 首次手术方式
甲状腺瘤挖除术5例,甲状腺部分切除14例,甲状腺叶次全切除11例,甲状腺叶次全加峡部切除9例,甲状腺叶次全切除加不规范颈清扫6例,术后病理证实为分化型腺癌。
1.3 再次手术方式
甲状腺原发灶处理:全麻或颈丛阻滞麻醉下探查甲状腺,行患侧腺叶全切加峡部切除12例,甲状腺叶加峡部切除加对侧叶次全切除31例,峡部癌行峡部扩大切除2例;颈淋巴结的处理:在处理原发灶的同时,对术前临床检查、颈部B超、CT提示颈部有可疑淋巴转移行术中淋巴结病理检查、同期颈清扫27例,其中经典颈清扫8例,改良颈清扫19例,再次手术时间180～260 min,出血量300～450 ml,手术入路:侧入路21例,正中入路4例,正中入路与侧入路结合20例。
2结果
2.1 组织病理学
原发灶有癌残留29例,峡部癌残留6例,复发2例,对侧癌8例,27例颈清扫中颈淋巴结转移18例,颈淋巴转移率为66.7%。
2.2 再次手术并发症
2例暂时性喉返神经损伤,1例为分离时牵扯误伤喉返神经及其分支,1例在入喉处分离时因气管侵犯在切除部分气管壁时电凝轻度灼伤,均3～6个月恢复,无永久性喉返神经损伤。发生率为4.44%,1例喉上神经挫伤于术后2周内恢复,无呛咳。12例甲状腺叶全切除,2例出现术后低钙抽搐,经药物处理后于3～4周好转,无永久性低钙发生,1例经典根治术,术后发生呼吸道痰阻窒息行紧急气管切开后痊愈,全组无手术死亡。
2.3 随访
本组45例均获随访,随访时间3～7年,平均随访5年,颈部复发2例,其中行同期改良颈清扫1例对侧叶复发,1例未行颈清扫,同侧淋巴转移。分别于术后3.5年和第5年发生,行再次手术现仍生存,1例于术后34个月死于肺及骨转移。
3讨论
术前、术中定性诊断困难及准确率不高,是甲状腺癌易漏诊、误诊的主要原因,甲状腺癌术前诊断缺乏特异性手段,SPECT对诊断有一定参考意义,但难以作出决定性诊断,CT尚能发现甲状腺内<0.5 cm微小病灶,亦不能提供定性诊断,穿刺细胞学的敏感性仅为54%～86%[3-4],因为部分甲状腺癌灶较小、位置较深或同时存在多个肿块,给术前穿刺细胞学检查定性定位诊断造成困难,且是否引起肿瘤扩散尚存在争议,使其应用受到限制。另一个重要原因是临床医生对甲状腺癌的生物学行为及其临床表现认识不足,满足于甲状腺良性结节的诊断,以致首次手术方式选择不当,切除范围不够,部分医院不具备术中快速冰冻切片条件,还有部分病理诊断失误,造成初次手术仅行肿瘤挖除或局部切除。本组39例在外院首次手术患者中,25例未行定性检查,医生单凭临床经验施行手术,快速冰冻切片误诊5例,本院误诊3例,另2例不能确定良恶性致首次手术仅行局部或部分切除,造成癌残留复发或转移。因此,提高对甲状腺癌的认识和病理诊断水平,强调术前定性定位检查和常规术中快速冰冻切片检查对降低甲状腺癌的再手术率至关重要。有文献报道在超声定位诊断的基础上再作穿刺细胞学检查,其诊断正确率或与手术符合率达95%,假阳性率为1.9%[5],另报告细针穿刺学诊断其敏感性及特异性为71.4%～91.7%[6],王志明等[7]报告的215例术中冰冻切片检查,11例冰冻切片为良性,而术后石蜡切片为恶性,假阴性率为5%,除滤泡样肿瘤。术中冰冻切片96.4%不能确诊,对其他类型确诊率几乎为100%。本组45例再次手术前全部行术中快速冰冻切片检查,准确率为93.3%,术前B超检查发现甲状腺肿物34例,淋巴结阳性29例(85.2%),行术前穿刺细胞学检查24例,报告为分化型甲状腺癌者17例(70.8%)。因此笔者主张对甲状腺结节术前应常规B超检查,手术前1 d行穿刺细胞学检查,术中常规行快速冰冻切片检查,以便及时明确诊断,选择合理的手术方式,减少再次手术概率,不具备细胞学检查及快速冰冻切片检查的医院不宜轻易行甲状腺肿瘤手术。
甲状腺癌手术切除范围,目前国内尚无统一标准,有报告甲状腺癌仅行患侧腺叶切除则癌残留率达30.0%～68.0%[8],王深明[9]报道甲状腺癌行患侧叶次全切除或一侧腺叶并峡部切除,术后对侧出现癌的比率仅为1.2%～1.9%,为了让患者避免不必要的再次手术,有学者提出:在无术中快速冰冻切片条件的医院对于甲状腺孤立性结节行患侧叶全切加峡部切除已属足够,倘若肿瘤一侧叶弥漫并延伸至峡部及部分对侧叶,可行患侧叶及峡部切除,部分受累的对侧叶的全切除或近全切[10],目前绝大多数教学者推荐甲状腺癌的标准术式为患侧腺叶全切加峡部切除加对侧次全切除[11],本组行甲状腺叶加峡部切除12例,患侧叶切除加峡部切除加对侧叶次全切除31例,部分行同期颈清扫,仅有气管及喉返神经侵犯2例复发。笔者认为对于分化型甲状腺癌的治疗重要的是对其进行科学全面的危险程度评估,根据危险组群的分类采取个体化方案和手术方式[12],尽量避免再次手术。治疗性颈淋巴清扫术多数学者认为并不提高生存率,待临床发现有淋巴结转移再手术并不影响预后,盲目扩大根治喉返神经及甲状旁腺的损伤机率增加,其处理较之复发更为困难[13]。本组28例未行同期颈清扫仅有1例对侧叶复发,1例同侧淋巴转移,行再次残叶切除+对侧叶次全同侧经典颈清扫治愈,随访5年无复发。
甲状腺癌的再次手术由于前次手术造成的组织水肿、瘢痕和粘连使得解剖更为困难,其并发症较首次手术为高,主要并发症为喉返神经及甲状旁腺损伤,文献报道暂时性及永久性喉返神经损伤发生率分别为1.5%～5.0%,2%～6%,暂时性及永久性甲状旁腺损伤发生率分别为3%～15%;0～3.5%[13],因此重视熟悉解剖,掌握再次手术入路和手术技巧对确保手术质量、降低减少并发症十分重要,再次手术宜尽早进行,虽然早期局部炎症较重,水肿明显,但周围粘连并不严重,只要熟悉解剖,入路正确,从初次手术尚未解剖和粘连较轻的部位逐层显露,笔者体会在峡部已切除的肿块较大的患者,为避免气管前的明显粘连,选择颈阔肌下胸锁乳突肌内侧入路,此种情况往往背面粘连较少,易于找到正确的解剖层面。可直接于肿块表面纵形分开颈前肌群与胸锁乳突肌间隙,沿甲状腺包膜内前及内后分离暴露气管前及后方的颈血管鞘,较其他方法省时,且可减少出血及并发症,本组采用此种入路21例,历时均在200 min以内,出血量均未超过400 ml,仅1例发生短暂声嘶,手术后3个月内恢复。当甲状软骨附近有粘连、气管受压、伴声嘶则采用正中入路及侧入路较费时,出血均较多,且易致喉上神经外支及喉返神经损伤,宜采用先正中入路,再沿胸锁乳突肌内缘分开颈前肌群,由外向内沿甲状腺与颈前肌群之间的间隙与正中入路会师,并切除颈前肌群,仔细辨认喉返神经的走行及甲状腺上极后方的甲状旁腺,本组有1例气管受累,2例喉返神经侵犯,其中1例双侧受累,行神经走行区域的姑息切除(残留少量肿瘤),术后3年对侧叶复发患侧淋巴转移,再次手术,目前仍带瘤生存。本组有2例发生短暂抽搐,1例短暂声嘶,均经药物处理恢复。
甲状腺癌的生物学特点及术前缺乏特异性检查手段,误诊为良性病变切除范围不够及术式选择错误,是再次手术的主要原因,而临床医师对甲状腺癌的认识水平及病理诊断准确率不容忽视。因此,提高对甲状腺癌警惕,重视病史及临床特点的科学综合分析,充分应用术前B超等影像学手段,穿刺细胞学检查,强调常规的术中快速冰冻切片在甲状腺手术中的应用,并提高其准确率,选择正确的手术方式是避免再次手术的必要条件。熟悉掌握再次手术的入路和手术技巧是提高手术成功率的关键。
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(收稿日期:2010-04-06)
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